Suite à la conférence «Urgences, parlons-en!» le 15 décembre dernier, j'ai amorcé une réflexion bien personnelle tirée de mon expérience d'aidante naturelle. On souhaite désengorger les urgences. On réalise également que le vieillissement de la population occupe beaucoup de place et de temps aux urgences. Or, certaines solutions apportées, telles que les supercliniques, ne sont peut-être pas réalistes pour la population vieillissante.
Mes parents étaient âgés (86 et 92 ans). Les deux souhaitaient le maintien à domicile. Comme aidante naturelle, j'ai fait de mon mieux pour les aider à réaliser ce souhait. Le Ministère de la Santé et des services sociaux ont mis en place certaines mesures pour faciliter ce souhait. Outre un cancer survenu 20 ans plus tôt, les véritables problèmes de santé de mes parents sont apparus en 2001. Sans sous-estimer le cancer de mon père, l'AIT, l'ACV puis finalement l'infarctus survenus successivement en 15 ans, nécessitaient plus de suivis. Le CLSC effectuait le contrôle du RIN à domicile, une infirmière visitait mes parents régulièrement, des prélèvements à domicile avaient lieu.
Sauf qu'en pratique, les problèmes n'arrivent pas toujours entre 8h00 et 5h00 du lundi au vendredi. Mon pire cauchemar, qui s'est réalisé à 2 reprises, était que mes parents tombent malades le soir ou la fin de semaine. Mes parents âgés se fatiguaient vite. Une simple sortie chez le rhumatologue de ma mère, en voiture, pour le renouvellement d'un médicament d'exception afin de procéder à une demande d'autorisation de paiement auprès de la RAMQ, demandait à ma mère une sieste à son retour. Imaginez alors leur crainte d'attendre à l'urgence. Les cliniques sont souvent débordées et n'ont souvent pas de place.
Je suis tout à fait consciente que certains soins nécessitent une visite à l'hôpital. Et je me questionne, sans avoir la réponse puisque je ne suis pas du milieu, sur la possibilité d'adapter l'urgence à domicile dans certains cas. La solution n'est peut-être pas réaliste ou même réalisable, en terme d'effectifs et d'équipements. Mais pour l'instant, du regard d'une ancienne aidante naturelle, il y a un trou entre le CLSC et les urgences, le soir et les fins de semaine.
lundi 19 décembre 2016
jeudi 15 décembre 2016
L'avenir des urgences au Québec
Mise à jour 22/12/2016 Les nouvelles exigences de prise en charge de patients pour les médecins de famille augmentent la pression sur les urgentologues à travailler de plus en plus, au détriment de leur santé et, à terme, de la qualité des soins, estime le Dr Anas Nseir. À lire sur Les urgentologues à bout de souffle
Le 15 décembre 2016, le groupe Espace Santé organisait un 5à7 Conférence intitulé «Urgences, parlons-en!» avec les conférenciers Dr Simon-Pierre Landry et Dr Christian Croteau, tout deux chefs de départements d'urgence. Le sujet m'intéressait puisque mes parents sont passés tous les deux par l'urgence cet été.
Le triage de toutes les urgences au Canada est basé sur l’ÉTG, soit l’Échelle canadienne de triage et de gravité pour les départements d’urgence créée en 1999, suite à un large consensus d’experts du Groupe de travail national canadien sur l’ÉTG, constitué d’infirmières et de médecins visant à uniformiser le processus du triage à l’urgence par l’utilisation de critères communs et d’une même méthode de classification.
Ainsi, selon le CHU de Québec–Université Laval, le système de triage suit ce modèle
La Priorité 1 (P1) regroupe les personnes dont l’état de santé requiert une intervention immédiate par l’équipe soignante en place, car leur état peut entraîner la mort ou des dommages importants.
La Priorité 2 (P2) regroupe les personnes nécessitant des soins immédiats qui doivent être vues rapidement par un médecin car leur état de santé représente une menace potentielle pour leur vie.
La Priorité 3 (P3) regroupe les personnes ayant besoin d’être vues par un médecin car leur état de santé pourrait s’aggraver.
La Priorité 4 (P4) regroupe les personnes qui doivent être vues par un médecin car leur état présente un potentiel de complications, sans que le temps ne constitue un facteur critique.
La Priorité 5 (P5) regroupe les personnes présentant des conditions qui peuvent être aiguës mais non urgentes ou qui peuvent résulter d’un problème chronique sans signe de détérioration.
Selon un document produit par le Centre intégré de santé et de services sociaux des Laurentides, les Priorités 4 et 5 sont des cas où l’investigation et les interventions peuvent être retardées ou même référées ailleurs qu’à l’urgence.
Suite à la lecture d'une série de 3 textes publiés par l'urgentologue Dr. Alain Vadeboncoeur publiés ici, ici et ici, il semble évident que l'annonce des 100 millions de dollars du ministre Gaétan Barrette, tout en libérant des lits, ne suffira pas à régler le problème de l'urgence qui repose essentiellement sur les effectifs médicaux, notamment en raison des modifications apportées dans les règles de recrutement. Le projet de loi 20 du ministre Barrette, avec ses pénalités financières reliées à l'obligation de pratique en première ligne, rend difficile le recrutement des médecins de famille souhaitant se consacrer à la médecine d'urgence.
Comme le souligne Dr. Vadeboncoeur, deux parcours existent pour pratiquer la médecine d'urgence. Trois programmes en médecine d’urgence spécialisée forment les médecins souhaitant acquérir le titre de spécialistes en médecine d’urgence au terme d’une résidence de cinq ans. Les médecins de famille peuvent également acquérir une compétence en médecine d’urgence en complétant leur résidence de deux ans au sein d’un des programmes de 3e année complémentaire en médecine d’urgence. Or ces deux programmes ont subi des compressions depuis deux ans. Le nombre de postes en résidence spécialisée est passé de 12 à 8 et le nombre de postes de 3e année complémentaire est passé de 40 à 20 environ, pour un total de 28 diplômés par année.
Un autre facteur qui expliquerait l'attente serait le nombre d'infirmières et de médecins par rapport au volume de patient. Considérant les cas P4 et P5 représentant 56 % des patients à l'urgence pouvant pour la plupart être vus dans une clinique, un CLSC, ou en consultation externe à l'hôpital, certaines initiatives ont vu le jour.
C'est le cas de l'hôpital Sacré-Coeur où 10% de l'ensemble des patients de l'urgence ont été réorientés vers une des trois cliniques avoisinantes participant au projet grâce au système implanté en 2014 par Dr. Alexandre Messier. Le délai des patients en attente d’un examen a connu une baisse de 50% en passant de 11,3 heures à 5 heures. Les patients sont rapidement pris en charge par une infirmière au tri à l'aide d'un logiciel créé pour le projet. Une fois les symptômes évalués, elle offre aux cas les moins graves un rendez-vous dans une des trois cliniques la journée même. Certaines cliniques, comme la clinique Plein Ciel, à Ville Saint-Laurent, offrent des plages horaires réservées à cette clientèle.
Ce projet pourrait s'étendre à d'autres urgences des hôpitaux de la région métropolitaine puisque ministère de la Santé a donné un contrat de 181 644 $ au Dr Messier pour, notamment, implanter ce concept d’accueil clinique.
Le 15 décembre 2016, le groupe Espace Santé organisait un 5à7 Conférence intitulé «Urgences, parlons-en!» avec les conférenciers Dr Simon-Pierre Landry et Dr Christian Croteau, tout deux chefs de départements d'urgence. Le sujet m'intéressait puisque mes parents sont passés tous les deux par l'urgence cet été.
Le triage de toutes les urgences au Canada est basé sur l’ÉTG, soit l’Échelle canadienne de triage et de gravité pour les départements d’urgence créée en 1999, suite à un large consensus d’experts du Groupe de travail national canadien sur l’ÉTG, constitué d’infirmières et de médecins visant à uniformiser le processus du triage à l’urgence par l’utilisation de critères communs et d’une même méthode de classification.
Ainsi, selon le CHU de Québec–Université Laval, le système de triage suit ce modèle
La Priorité 1 (P1) regroupe les personnes dont l’état de santé requiert une intervention immédiate par l’équipe soignante en place, car leur état peut entraîner la mort ou des dommages importants.
La Priorité 2 (P2) regroupe les personnes nécessitant des soins immédiats qui doivent être vues rapidement par un médecin car leur état de santé représente une menace potentielle pour leur vie.
La Priorité 3 (P3) regroupe les personnes ayant besoin d’être vues par un médecin car leur état de santé pourrait s’aggraver.
La Priorité 4 (P4) regroupe les personnes qui doivent être vues par un médecin car leur état présente un potentiel de complications, sans que le temps ne constitue un facteur critique.
La Priorité 5 (P5) regroupe les personnes présentant des conditions qui peuvent être aiguës mais non urgentes ou qui peuvent résulter d’un problème chronique sans signe de détérioration.
Selon un document produit par le Centre intégré de santé et de services sociaux des Laurentides, les Priorités 4 et 5 sont des cas où l’investigation et les interventions peuvent être retardées ou même référées ailleurs qu’à l’urgence.
Suite à la lecture d'une série de 3 textes publiés par l'urgentologue Dr. Alain Vadeboncoeur publiés ici, ici et ici, il semble évident que l'annonce des 100 millions de dollars du ministre Gaétan Barrette, tout en libérant des lits, ne suffira pas à régler le problème de l'urgence qui repose essentiellement sur les effectifs médicaux, notamment en raison des modifications apportées dans les règles de recrutement. Le projet de loi 20 du ministre Barrette, avec ses pénalités financières reliées à l'obligation de pratique en première ligne, rend difficile le recrutement des médecins de famille souhaitant se consacrer à la médecine d'urgence.
Comme le souligne Dr. Vadeboncoeur, deux parcours existent pour pratiquer la médecine d'urgence. Trois programmes en médecine d’urgence spécialisée forment les médecins souhaitant acquérir le titre de spécialistes en médecine d’urgence au terme d’une résidence de cinq ans. Les médecins de famille peuvent également acquérir une compétence en médecine d’urgence en complétant leur résidence de deux ans au sein d’un des programmes de 3e année complémentaire en médecine d’urgence. Or ces deux programmes ont subi des compressions depuis deux ans. Le nombre de postes en résidence spécialisée est passé de 12 à 8 et le nombre de postes de 3e année complémentaire est passé de 40 à 20 environ, pour un total de 28 diplômés par année.
Un autre facteur qui expliquerait l'attente serait le nombre d'infirmières et de médecins par rapport au volume de patient. Considérant les cas P4 et P5 représentant 56 % des patients à l'urgence pouvant pour la plupart être vus dans une clinique, un CLSC, ou en consultation externe à l'hôpital, certaines initiatives ont vu le jour.
C'est le cas de l'hôpital Sacré-Coeur où 10% de l'ensemble des patients de l'urgence ont été réorientés vers une des trois cliniques avoisinantes participant au projet grâce au système implanté en 2014 par Dr. Alexandre Messier. Le délai des patients en attente d’un examen a connu une baisse de 50% en passant de 11,3 heures à 5 heures. Les patients sont rapidement pris en charge par une infirmière au tri à l'aide d'un logiciel créé pour le projet. Une fois les symptômes évalués, elle offre aux cas les moins graves un rendez-vous dans une des trois cliniques la journée même. Certaines cliniques, comme la clinique Plein Ciel, à Ville Saint-Laurent, offrent des plages horaires réservées à cette clientèle.
Ce projet pourrait s'étendre à d'autres urgences des hôpitaux de la région métropolitaine puisque ministère de la Santé a donné un contrat de 181 644 $ au Dr Messier pour, notamment, implanter ce concept d’accueil clinique.
mercredi 7 décembre 2016
Le ministre Gaétan Barrette est-il sur la bonne voie?
Adoptée à l'automne 2015, la Loi favorisant l’accès aux services de médecine de famille et de médecine spécialisée fixe diverses cibles à atteindre au 31 décembre 2017, notamment cette concernant la proportion de Québécois qui ont un médecin de famille devant être augmentée à 85 % et prévoit des sanctions financières si les médecins n’atteignent pas des objectifs de productivité. Selon le ministre, la loi 20 était nécessaire parce que le «corps médical ne prend pas ses responsabilités sociales».
Sauf qu'en pratique, du moins du regard d'un accompagnant de patients, à l'époque où mes parents étaient encore parmi nous, il n'était pas rare qu'un médecin retourne mes appels après ses heures de travail, souvent après 18h00. Certains amis médecins m'ont même parfois raconté que leur horaire dépassait les 11h00 de travail continu par jour. Vu de l'extérieur, je me suis demandé comment réussiraient-ils à voir plus de patients dans ce contexte d'horaire surchargé.
Les pistes de réflexion sont pourtant présentées comme en témoigne cette capsule produite par la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec, intitulée Traitement 20. Ainsi, nous apprenons que le projet de loi a une objectif louable mais qui impose des mesures coercitives qui ne tiennent pas compte des pratiques variées des médecins de famille pour s'adapter aux besoins de la population. L'approche arithmétique ne tiendrait pas compte de la santé, la maladie ainsi que la relation médecin/patient et transforme les médecins comme des fournisseurs de service à un rythme qui menace la qualité des soins.
Dans cette capsule, plusieurs solutions sont offertes.
Plus de pratique en cabinet
Selon les médecins de famille, l'obligation des médecins d'exercer en établissements nuit à la pratique puisque 40% du temps des médecins de famille serait consacré à leur présence en hôpitaux alors qu'ailleurs au Canada, ce temps serait de l'ordre de 10%. Les patients devraient non seulement avoir accès à un médecin famille mais aussi dans un délai raisonnable.
L'accès adapté
Ainsi le patient aurait accès à son médecin lorsqu'il a un problème, éliminant le concept de visite de routine et d'examen annuel. Cette solution permettrait aux cliniques sans rendez-vous d'être moins achalandées.
Les super cliniques
Ces cliniques regroupant des spécialistes permettraient de désengorger les urgences. Ainsi, on retrouverait dans ces cliniques de la radiologie, de l'échographie, des prises de sang ainsi que des spécialistes pouvant évaluer rapidement un patient.
La collaboration interprofessionnelle
Cette collaboration avec l'infirmière permettrait aux médecins de voir le double de patients. La prise des signes vitaux, counselling par l'infirmière permettrait aux médecins de voir les patients avec des troubles de santé plus aigus. Cette collaboration pourrait également se faire avec des travailleurs sociaux, des psychologues, des physiothérapeutes, des ergothérapeutes, à titre d'exemple.
L'informatisation
Le dossier médical électronique permettrait aux médecins de compléter l'information recueillie par l'infirmière et augmenterait la capacité d'au moins 30%.
Nous apprenons ainsi que les solutions proposées tiendraient compte de la réalité du terrain, de la polyvalence de la pratique et la réalité des différents patients. En ce qui me concerne, j'ai compris un peu mieux pourquoi ce projet de loi ne semblait pas avoir la faveur populaire des médecins et jetait davantage de l'huile sur le feu plutôt qu'alléger la situation.
Sauf qu'en pratique, du moins du regard d'un accompagnant de patients, à l'époque où mes parents étaient encore parmi nous, il n'était pas rare qu'un médecin retourne mes appels après ses heures de travail, souvent après 18h00. Certains amis médecins m'ont même parfois raconté que leur horaire dépassait les 11h00 de travail continu par jour. Vu de l'extérieur, je me suis demandé comment réussiraient-ils à voir plus de patients dans ce contexte d'horaire surchargé.
Les pistes de réflexion sont pourtant présentées comme en témoigne cette capsule produite par la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec, intitulée Traitement 20. Ainsi, nous apprenons que le projet de loi a une objectif louable mais qui impose des mesures coercitives qui ne tiennent pas compte des pratiques variées des médecins de famille pour s'adapter aux besoins de la population. L'approche arithmétique ne tiendrait pas compte de la santé, la maladie ainsi que la relation médecin/patient et transforme les médecins comme des fournisseurs de service à un rythme qui menace la qualité des soins.
Dans cette capsule, plusieurs solutions sont offertes.
Plus de pratique en cabinet
Selon les médecins de famille, l'obligation des médecins d'exercer en établissements nuit à la pratique puisque 40% du temps des médecins de famille serait consacré à leur présence en hôpitaux alors qu'ailleurs au Canada, ce temps serait de l'ordre de 10%. Les patients devraient non seulement avoir accès à un médecin famille mais aussi dans un délai raisonnable.
L'accès adapté
Ainsi le patient aurait accès à son médecin lorsqu'il a un problème, éliminant le concept de visite de routine et d'examen annuel. Cette solution permettrait aux cliniques sans rendez-vous d'être moins achalandées.
Les super cliniques
Ces cliniques regroupant des spécialistes permettraient de désengorger les urgences. Ainsi, on retrouverait dans ces cliniques de la radiologie, de l'échographie, des prises de sang ainsi que des spécialistes pouvant évaluer rapidement un patient.
La collaboration interprofessionnelle
Cette collaboration avec l'infirmière permettrait aux médecins de voir le double de patients. La prise des signes vitaux, counselling par l'infirmière permettrait aux médecins de voir les patients avec des troubles de santé plus aigus. Cette collaboration pourrait également se faire avec des travailleurs sociaux, des psychologues, des physiothérapeutes, des ergothérapeutes, à titre d'exemple.
L'informatisation
Le dossier médical électronique permettrait aux médecins de compléter l'information recueillie par l'infirmière et augmenterait la capacité d'au moins 30%.
Nous apprenons ainsi que les solutions proposées tiendraient compte de la réalité du terrain, de la polyvalence de la pratique et la réalité des différents patients. En ce qui me concerne, j'ai compris un peu mieux pourquoi ce projet de loi ne semblait pas avoir la faveur populaire des médecins et jetait davantage de l'huile sur le feu plutôt qu'alléger la situation.
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