Le trou entre le CLSC et les urgences

Suite à la conférence «Urgences, parlons-en!» le 15 décembre dernier, j'ai amorcé une réflexion bien personnelle tirée de mon expérience d'aidante naturelle. On souhaite désengorger les urgences. On réalise également que le vieillissement de la population occupe beaucoup de place et de temps aux urgences. Or, certaines solutions apportées, telles que les supercliniques, ne sont peut-être pas réalistes pour la population vieillissante.

Mes parents étaient âgés (86 et 92 ans). Les deux souhaitaient le maintien à domicile. Comme aidante naturelle, j'ai fait de mon mieux pour les aider à réaliser ce souhait. Le Ministère de la Santé et des services sociaux ont mis en place certaines mesures pour faciliter ce souhait. Outre un cancer survenu 20 ans plus tôt, les véritables problèmes de santé de mes parents sont apparus en 2001. Sans sous-estimer le cancer de mon père, l'AIT, l'ACV puis finalement l'infarctus survenus successivement en 15 ans, nécessitaient plus de suivis. Le CLSC effectuait le contrôle du RIN à domicile, une infirmière visitait mes parents régulièrement, des prélèvements à domicile avaient lieu.

Sauf qu'en pratique, les problèmes n'arrivent pas toujours entre 8h00 et 5h00 du lundi au vendredi. Mon pire cauchemar, qui s'est réalisé à 2 reprises, était que mes parents tombent malades le soir ou la fin de semaine. Mes parents âgés se fatiguaient vite. Une simple sortie chez le rhumatologue de ma mère, en voiture, pour le renouvellement d'un médicament d'exception afin de procéder à une demande d'autorisation de paiement auprès de la RAMQ, demandait à ma mère une sieste à son retour. Imaginez alors leur crainte d'attendre à l'urgence. Les cliniques sont souvent débordées et n'ont souvent pas de place.

Je suis tout à fait consciente que certains soins nécessitent une visite à l'hôpital. Et je me questionne, sans avoir la réponse puisque je ne suis pas du milieu, sur la possibilité d'adapter l'urgence à domicile dans certains cas. La solution n'est peut-être pas réaliste ou même réalisable, en terme d'effectifs et d'équipements. Mais pour l'instant, du regard d'une ancienne aidante naturelle, il y a un trou entre le CLSC et les urgences, le soir et les fins de semaine.

L'avenir des urgences au Québec

Mise à jour 22/12/2016 Les nouvelles exigences de prise en charge de patients pour les médecins de famille augmentent la pression sur les urgentologues à travailler de plus en plus, au détriment de leur santé et, à terme, de la qualité des soins, estime le Dr Anas Nseir. À lire sur Les urgentologues à bout de souffle

Le 15 décembre 2016, le groupe Espace Santé organisait un 5à7 Conférence intitulé «Urgences, parlons-en!» avec les conférenciers Dr Simon-Pierre Landry et Dr Christian Croteau, tout deux chefs de départements d'urgence. Le sujet m'intéressait puisque mes parents sont passés tous les deux par l'urgence cet été.

Le triage de toutes les urgences au Canada est basé sur l’ÉTG, soit l’Échelle canadienne de triage et de gravité pour les départements d’urgence créée en 1999, suite à un large consensus d’experts du Groupe de travail national canadien sur l’ÉTG, constitué d’infirmières et de médecins visant à uniformiser le processus du triage à l’urgence par l’utilisation de critères communs et d’une même méthode de classification.

Ainsi, selon le CHU de Québec–Université Laval, le système de triage suit ce modèle

La Priorité 1 (P1) regroupe les personnes dont l’état de santé requiert une intervention immédiate par l’équipe soignante en place, car leur état peut entraîner la mort ou des dommages importants.

La Priorité 2 (P2) regroupe les personnes nécessitant des soins immédiats qui doivent être vues rapidement par un médecin car leur état de santé représente une menace potentielle pour leur vie.

La Priorité 3 (P3) regroupe les personnes ayant besoin d’être vues par un médecin car leur état de santé pourrait s’aggraver.

La Priorité 4 (P4) regroupe les personnes qui doivent être vues par un médecin car leur état présente un potentiel de complications, sans que le temps ne constitue un facteur critique.

La Priorité 5 (P5) regroupe les personnes présentant des conditions qui peuvent être aiguës mais non urgentes ou qui peuvent résulter d’un problème chronique sans signe de détérioration.

Selon un document produit par le Centre intégré de santé et de services sociaux des Laurentides, les Priorités 4 et 5 sont des cas où l’investigation et les interventions peuvent être retardées ou même référées ailleurs qu’à l’urgence.

Suite à la lecture d'une série de 3 textes publiés par l'urgentologue Dr. Alain Vadeboncoeur publiés ici, ici et ici, il semble évident que l'annonce des 100 millions de dollars du ministre Gaétan Barrette, tout en libérant des lits, ne suffira pas à régler le problème de l'urgence qui repose essentiellement sur les effectifs médicaux, notamment en raison des modifications apportées dans les règles de recrutement. Le projet de loi 20 du ministre Barrette, avec ses pénalités financières reliées à l'obligation de pratique en première ligne, rend difficile le recrutement des médecins de famille souhaitant se consacrer à la médecine d'urgence.

Comme le souligne Dr. Vadeboncoeur, deux parcours existent pour pratiquer la médecine d'urgence. Trois programmes en médecine d’urgence spécialisée forment les médecins souhaitant acquérir le titre de spécialistes en médecine d’urgence au terme d’une résidence de cinq ans. Les médecins de famille peuvent également acquérir une compétence en médecine d’urgence en complétant leur résidence de deux ans au sein d’un des programmes de 3e année complémentaire en médecine d’urgence. Or ces deux programmes ont subi des compressions depuis deux ans. Le nombre de postes en résidence spécialisée est passé de 12 à 8 et le nombre de postes de 3e année complémentaire est passé de 40 à 20 environ, pour un total de 28 diplômés par année.

Un autre facteur qui expliquerait l'attente serait le nombre d'infirmières et de médecins par rapport au volume de patient. Considérant les cas P4 et P5 représentant 56 % des patients à l'urgence pouvant pour la plupart être vus dans une clinique, un CLSC, ou en consultation externe à l'hôpital, certaines initiatives ont vu le jour.

C'est le cas de l'hôpital Sacré-Coeur où 10% de l'ensemble des patients de l'urgence ont été réorientés vers une des trois cliniques avoisinantes participant au projet grâce au système implanté en 2014 par Dr. Alexandre Messier. Le délai des patients en attente d’un examen a connu une baisse de 50% en passant de 11,3 heures à 5 heures. Les patients sont rapidement pris en charge par une infirmière au tri à l'aide d'un logiciel créé pour le projet. Une fois les symptômes évalués, elle offre aux cas les moins graves un rendez-vous dans une des trois cliniques la journée même. Certaines cliniques, comme la clinique Plein Ciel, à Ville Saint-Laurent, offrent des plages horaires réservées à cette clientèle.

Ce projet pourrait s'étendre à d'autres urgences des hôpitaux de la région métropolitaine puisque ministère de la Santé a donné un contrat de 181 644 $ au Dr Messier pour, notamment, implanter ce concept d’accueil clinique. 

Le ministre Gaétan Barrette est-il sur la bonne voie?

Adoptée à l'automne 2015, la Loi favorisant l’accès aux services de médecine de famille et de médecine spécialisée fixe diverses cibles à atteindre au 31 décembre 2017, notamment cette concernant la proportion de Québécois qui ont un médecin de famille devant être augmentée à 85 % et prévoit des sanctions financières si les médecins n’atteignent pas des objectifs de productivité. Selon le ministre, la loi 20 était nécessaire parce que le «corps médical ne prend pas ses responsabilités sociales».

Sauf qu'en pratique, du moins du regard d'un accompagnant de patients, à l'époque où mes parents étaient encore parmi nous, il n'était pas rare qu'un médecin retourne mes appels après ses heures de travail, souvent après 18h00. Certains amis médecins m'ont même parfois raconté que leur horaire dépassait les 11h00 de travail continu par jour. Vu de l'extérieur, je me suis demandé comment réussiraient-ils à voir plus de patients dans ce contexte d'horaire surchargé.

Les pistes de réflexion sont pourtant présentées comme en témoigne cette capsule produite par la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec, intitulée Traitement 20. Ainsi, nous apprenons que le projet de loi a une objectif louable mais qui impose des mesures coercitives qui ne tiennent pas compte des pratiques variées des médecins de famille pour s'adapter aux besoins de la population. L'approche arithmétique ne tiendrait pas compte de la santé, la maladie ainsi que la relation médecin/patient et transforme les médecins comme des fournisseurs de service à un rythme qui menace la qualité des soins.

Dans cette capsule, plusieurs solutions sont offertes.

Plus de pratique en cabinet

Selon les médecins de famille, l'obligation des médecins d'exercer en établissements nuit à la pratique puisque 40% du temps des médecins de famille serait consacré à leur présence en hôpitaux alors qu'ailleurs au Canada, ce temps serait de l'ordre de 10%. Les patients devraient non seulement avoir accès à un médecin famille mais aussi dans un délai raisonnable.

L'accès adapté

Ainsi le patient aurait accès à son médecin lorsqu'il a un problème, éliminant le concept de visite de routine et d'examen annuel. Cette solution permettrait aux cliniques sans rendez-vous d'être moins achalandées.

Les super cliniques

Ces cliniques regroupant des spécialistes permettraient de désengorger les urgences. Ainsi, on retrouverait dans ces cliniques de la radiologie, de l'échographie, des prises de sang ainsi que des spécialistes pouvant évaluer rapidement un patient.

La collaboration interprofessionnelle

Cette collaboration avec l'infirmière permettrait aux médecins de voir le double de patients. La prise des signes vitaux, counselling par l'infirmière permettrait aux médecins de voir les patients avec des troubles de santé plus aigus. Cette collaboration pourrait également se faire avec des travailleurs sociaux, des psychologues, des physiothérapeutes, des ergothérapeutes, à titre d'exemple.

L'informatisation

Le dossier médical électronique permettrait aux médecins de compléter l'information recueillie par l'infirmière et augmenterait la capacité d'au moins 30%.

Nous apprenons ainsi que les solutions proposées tiendraient compte de la réalité du terrain, de la polyvalence de la pratique et la réalité des différents patients. En ce qui me concerne, j'ai compris un peu mieux pourquoi ce projet de loi ne semblait pas avoir la faveur populaire des médecins et jetait davantage de l'huile sur le feu plutôt qu'alléger la situation.

Accompagner un patient hospitalisé

Avant de commencer, j'aimerais préciser que je ne prétends pas détenir LA vérité. Je partage dans ce billet les réflexions venues pendant l'hospitalisation de mes parents puis après leur départ. Plusieurs personnes autour de moi vivent en ce moment ce que j'ai traversé cet été. Je réalise, avec le recul, que nous ne sommes jamais préparés à affronter cette situation. On nous parle souvent de l'«après», rarement du «pendant» avec le résultat qu'on se met une pression lourde sur les épaules avec cette urgence de devoir «bien faire les choses» tout en entrant de plein pied dans une dimension surréaliste où le temps se fige. Si quelqu'un sent le besoin de nuancer mon propos, qu'il se sente bien à l'aise.

Comme je le mentionnais dans un précédent billet, c'est la qualité de vie du patient et non de la famille qui doit être considérée. Il peut être tentant, comme j'ai malheureusement pu le constater, de vouloir faire changer d'avis le patient sur son choix, par exemple, l'option de gavage que mon père a refusé. 

Il faut également accepter que le patient ne réagisse pas aux traitements. Il est entre bonnes mains, les médecins savent ce qu'ils font. Nous sommes impuissants si le patient ne réagit pas aux traitements et il faut l'accepter. 

Quelques jours avant son décès, mon père, en soins de confort, semblait reprendre ses forces. Je me souviens avoir dit à l'infirmière que mon père semblait aller mieux. Elle a eu l'intelligence de me rappeler que mon père recevait des soins de confort (lire: il est en soins palliatifs). Je devais le garder en tête.

Ma mère est décédée en pleine nuit, en plein sommeil. En ce qui concerne mon père, son état s'était considérablement détérioré entre 2 visites. Nous avons reçu un appel de se rendre rapidement. J'étais la plus proche de l'hôpital, la première arrivée et les autres n'ont pu se rendre à temps. Cette pression d'être à la hauteur de ses derniers moments, je la sentais en moi, d'autant plus qu'il partait seul, sans ma mère à ses côtés, partie 2 mois plus tôt. L'infirmière m'a alors dit que le plus important était que mon père sente une présence, que je lui parle, le touche et le rassure. Dans le cas de mon père, je lui ai parlé de ce qui lui tenait le plus à coeur, ce qui se passait dans son quartier, que le courrier était récupéré, les factures payées, etc. Ceci dit, pour avoir échangé avec d'autres amis endeuillés, je réalise qu'il n'y a pas de recette magique pour le dernier moment. Certains partent alors que la famille est autour du patient, se parlent entre eux. L'important, selon moi, c'est que le patient sente une présence.

Un dernier point, en terminant, lorsque mon père est parti, je ne voulais revivre pas les 1001 questions restées sans réponse lors du départ de ma mère. J'ai donc parlé à son médecin qui a eu la générosité de m'accorder du temps. Essentiellement, il a repris ce que nous savions déjà. Mon père avait refusé de pousser plus loin les recherches pour vérifier si la présence d'un cancer était bien réelle, sa pneumonie par aspiration lui donnait suffisamment d'inconfort. Il était temps pour lui de partir. J'ai voulu savoir quelle était la raison de la perte de poids. J'avais tellement misé à lui faire prendre du poids, en vain. Le médecin m'a alors répondu «Ca, on ne le saura jamais et il faut l'accepter». En effet, les examens plus poussés n'étaient pas souhaités par mon père. Cette réponse de la part du médecin m'a énormément aidé a comprendre et surtout accepter que quelques fois, on n'a pas toujours une réponse à tout, le patient part avant. Il faut l'accepter.

La purée en CHSLD

Il s'est dit plusieurs choses sur le passage de Dr Gaetan Barrette au Centre des Congrès de Québec pour «découvrir les repas servis dans les CHSLD». Sans vouloir me prononcer sur la pertinence de l'évènement, sur la présence ou non de «patate en poudre» ou du budget alloué aux repas, puisque ce n'est pas le but de ce billet (Jean Bottari, présent à Tout le monde en parle saura mieux que moi vous éclairer sur le sujet), les commentaires sur la texture en purée qui revenaient souvent m'ont fait un peu sourciller.

La «purée» est malheureusement nécessaire pour certains patients. Comme me disait la nutritionniste Isabelle Huot plus tôt cette semaine, la dysphagie touche 50% des résidents en institution. Le trouble de déglutition dont souffrait mon père est survenu suite à son accident vasculaire cérébral, quelques années plus tôt. Il existe d'autres causes, je vous invite à consulter le Guide sur les troubles de déglutition. Une des complications est le risque que la nourriture ou un liquide entre dans la voie respiratoire. L’aspiration d’un corps étranger peut entraîner une infection respiratoire ou une pneumonie. Mon père est entré à l'hôpital pour une pneumonie par aspiration. Dans le cas de mon père, même la consistance «miel» ne suffisait plus. Face à la possibilité de «gavage» et la probabilité de récidive du cancer, mon père encore apte a préféré les soins de confort. Lorsque le médecin a laissé la place à un autre médecin pour les soins palliatifs, il a eu ce commentaire pour nous, la famille «Dans la mesure où la décision lui revenait, vous n'avez pas à vous questionner si vous avez pris la bonne décision». Cette phrase a eu beaucoup plus de poids qu'il ne le croit car elle résonnait aussi en moi pour le départ de ma mère. Ma mère ne voulait pas d'acharnement thérapeutique. Comme l'expliquait l'urgentologue de mon père à ma soeur, lors de l'admission de mon père, c'est la qualité de vie du patient et non de la famille qu'il faut envisager.

On peut se questionner sur les soins accordés en CHSLD mais ne remettez pas en question la purée. Il faut avoir assisté à un étouffement nécessitant la présence du médecin, d'infirmière et de l'inhalothérapeute pour comprendre la gravité des troubles de déglutition.

Chers médecins, cessez de vous auto-flageller

Je pourrais vous dire tout bonnement que je réponds à «Je suis un mauvais médecin», la lettre d’opinion parue dans La Presse du 10 novembre 2016, sous la plume de Dr. André Barnave. Mais je réalise que le problème est beaucoup plus profond. Je suis la petite-fille d’un médecin, d’une lignée de 4 générations de médecin, du côté maternel, pour être plus précise. D’aussi loin que je me rappelle, lors des réunions familiales, la médecine avait bonne presse, ou du moins une bonne opinion auprès de la population en général. Pour des raisons que j’ignore, un fossé semble se creuser entre les attentes des patients et la perception des médecins, un fossé probablement provoqué par une minorité trop bruyante au détriment de la majorité silencieuse. Est-ce la surutilisation des urgences ou des GMF ou même le gain de popularité des médecines alternatives qui ont creusé ce fossé? Je l’ignore et je n’ai nullement l’intention de pointer du doigt qui que ce soit.

Nous sommes tout à fait conscients que vous payez autant que nous le prix des réformes, des coupures budgétaires. Vous devez continuer à remplir votre obligation de moyens avec des ressources de plus en plus limitées, une obligation qui consiste à mettre en œuvre tous les moyens pour parvenir à un résultat. La bachelière en droit que je suis rappelle les sages paroles de Me Hubert Reid, dans son Dictionnaire de droit qui souligne que le médecin n’a, à l’égard de son patient, qu’une obligation de moyens. Il n’est pas tenu de le guérir.

Cette obligation de moyens, j’ai pu moi-même en être témoin au cours des dernières années. J’ai perdu ma mère, puis mon père cet été. Les deux étaient préalablement suivis par un médecin de famille. Ils furent hospitalisés par la suite cet été. Croyez-moi, du regard d'un enfant d'un malade, la vision d'un «bon médecin» est fort différente entre la théorie et la pratique. Les médecins rencontrés m'ont profondément marquée. Mon seul regret, c'est de ne pas avoir pu leur dire. Combien de médecins font un travail remarquable sans avoir la chance de recevoir nos impressions par la suite. Toutes ces années, j’ai senti leur disponibilité et leur écoute face à mes inquiétudes vis-à-vis mes parents. Je garderai toujours en mémoire la scène où l’urgentologue de mon père, sachant que nous venions de perdre notre mère, prend une grande respiration avant de nous annoncer qu’une autre tuile risquait de nous tomber sur la tête. Je n’oublierai jamais le médecin de mon père, au moment où j’assistais à deux reprises à un épisode sérieux de son hospitalisation, venir me voir, m’expliquer ce qui en était et répondre à mes questions.

Un bon médecin ne s’évalue pas de façon quantitative ni même au délai de la salle d’attente mais plutôt par sa disponibilité, sa vulgarisation et son empathie. Aucun des médecins de mes parents, ni même Dr Barnave à la lecture de sa lettre, ne semblent avoir échoué. Soyez sans crainte chers médecins, la majorité silencieuse dont je fais partie est tout à fait consciente de votre réalité. Votre obligation de moyens est amplement rencontrée.

Merci, en terminant, au personnel de l'Hôpital Charles-LeMoyne qui m'a inspiré ce blog. Vous avez non seulement prodigué de bons soins à mes parents mais vos talents de vulgarisation ont réussi à me réconcilier avec les sciences au point d'adhérer à l'Association des communicateurs scientifiques du Québec.

Natalie Gauthier
En mémoire de Marthe Leduc et de Marcel Gauthier